Thrombocytémie

La thrombocytémie essentielle ou primitive fait partie des syndromes myéloprolifératifs, maladies de la moelle osseuse et du sang au cours desquelles certains types de cellules sanguines (globules rouges, certains globules blancs, ou plaquettes) sont produits de manière anormale en quantité et qualité.

La thrombocytémie essentielle est une maladie rare qui se caractérise par un nombre anormalement élevé de plaquettes dans le sang du fait d’une production par la moelle osseuse qui n’est plus régulée.
Cette augmentation du nombre de plaquettes est à l'origine des symptômes et des complications (principalement formation de caillots sanguins et saignement) de la thrombocytémie essentielle.

La thrombocytémie essentielle est dite essentielle ou primitive car c'est une anomalie de la moelle osseuse qui est directement la cause de cette surproduction de plaquettes. On l'oppose aux thrombocytémies secondaires ou réactionnelles qui sont la conséquence d'une autre affection, par exemple après splénectomie (ablation de la rate).
L’origine de la thrombocytémie essentielle est mal connue mais est souvent liée à certaines mutations génétiques survenant dans les cellules de la moelle osseuse. La recherche de ces mutations touchant les gènes JAK2 et CAL-R est utile au diagnostic de cette affection.

La thrombocytémie essentielle est une maladie chronique qui apparaît généralement chez l'adulte entre 18 et 80 ans. Deux populations sont plus particulièrement touchées : les sujets, hommes ou femmes, de plus de 50 ans et la femme jeune (entre 30 et 40 ans).

On recense chaque année en France entre 1 à 2,5 nouveaux cas pour 100 000 habitants. La prévalence est d'environ 1 cas pour 3 330 personnes.

Pourquoi demander un deuxième avis pour la thrombocytémie ?

La thrombocytémie est une maladie chronique qui ne se guérit pas. Il faut donc apprendre à vivre avec, notamment pendant des moments particuliers comme une grossesse, le choix d’un métier, la prise d’autres médicaments, pour faire en sorte que les symptômes de cette affection altèrent au minimum la qualité de vie du patient. C’est la raison pour laquelle un deuxième avis peut s’avérer judicieux dans la mesure où il permet de mieux connaître sa maladie, ses effets et les moyens de les atténuer. D’autre part, les risques de thromboses, surtout lorsqu’elles touchent des artères importantes, peuvent entraîner de graves séquelles (neurologiques, cardiaques ou autres). Un deuxième avis vous permettra également de prendre part activement, et à la lumière de votre cas personnel, aux choix thérapeutiques qui vous seront proposés.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelles précautions prendre ?
• Quels sont les traitements adaptés à mon cas ?
• Vais-je devoir suivre le traitement toute ma vie ?
• Quel suivi doit-on mettre en place ?
• Quelles seront les répercussions sur mon mode de vie ?
• Quelle attitude dois-je prendre si je désire avoir un enfant ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

La thrombocytémie essentielle doit être prise en charge par un hématologue, spécialiste des maladies du sang. Votre médecin généraliste peut assurer, en collaboration avec l’hématologue, une grande partie du suivi, notamment le contrôle des hémogrammes (numération sanguine).

Dans 50 % des cas, la thrombocytémie essentielle est sans signe apparent, ce qui retarde son diagnostic.

La découverte de la thrombocytémie essentielle est alors fortuite lors de la réalisation d'un hémogramme (ou numération formule sanguine) réalisé en routine ou pour un autre raison. Cet examen permet d’étudier le nombre globules rouges, de plaquettes et de globules blancs, ainsi que leur répartition en différents types pour ces derniers.

La thrombocytémie essentielle peut également se révéler par ses complications à court terme :

• les thromboses (formation d'un caillot sanguin) sont à l'origine des manifestations les plus fréquentes de la thrombocytémie essentielle. Elles sont plus souvent artérielles que veineuses mais elles peuvent également affecter de toutes petites veines.
• La thrombocytémie essentielle se manifeste alors par une érythromélalgie ou érythermalgie (rougeur et gonflement des extrémités associés à une sensation de brûlure). C’est l’un des symptômes les plus révélateurs de la thrombocytémie essentielle.
• La thrombose peut survenir dans d'autres localisations à l'origine de troubles oculaires, d'étourdissements, d'angor (douleur à la poitrine), de céphalées (maux de tête) et parfois d'accidents vasculaires cérébraux ou d'accidents ischémiques transitoires.
• Dans d’autres cas, la thrombocytémie essentielle se manifeste par d’autres signes, plus ou moins sévères, comme une épistaxis (saignements de nez) ou des gingivorragies (saignement des gencives), des ecchymoses ("bleus") inexpliquées.

A plus long terme, la maladie peut parfois évoluer vers une fibrose de la moelle osseuse (lorsque la moelle osseuse est composée de tissu fibreux, qui l'empêche de jouer normalement son rôle) ou plus rarement en leucémie aiguë. Dans ces derniers cas, il existe souvent une splénomégalie (augmentation de volume de la rate).

Le pronostic spontané de la thrombocytémie essentielle est globalement bon, la majorité des patients ayant une excellente survie en quantité et qualité. Les traitements permettent d’éviter certaines complications en agissant sur les capacités des plaquettes à s’agréger entre elles et former des caillots et, si nécessaire, de faire baisser le nombre de plaquettes du sang. Aucun des traitements actuels ne permet la guérison.

Une thrombocytémie essentielle est compatible, dans l’immense majorité des cas, avec une vie normale, notamment l’activité professionnelle, la pratique du sport, l’activité sexuelle.

En ce qui concerne la grossesse :

-   En l’absence de traitement ou sous traitement par aspirine seul (voir infra), une grossesse est possible et peut même s’accompagner d’une baisse transitoire du nombre de plaquettes ;

-   Certains traitements de la thrombocythémie essentielle sont incompatibles avec une grossesse. La grossesse doit donc toujours être discutée auparavant avec votre médecin.

Comme nous l’avons vu, le diagnostic de thrombocytémie est évoqué lorsque le nombre de plaquettes sanguines est anormalement élevé c’est-à-dire supérieur à 450 000/mm3.

Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments, notamment apportés par certains examens complémentaires, visant avant tout à éliminer une thrombocytémie réactionnelle et un autre syndrome myéloprolifératif avec thrombocytémie.

Pourront être réalisés:

• Un frottis sanguin, un bilan martial (Ferritine, Fer...), une vitesse de sédimentation (VS) et une protéine C-réactive (CRP) dans le but d'éliminer une cause de thrombocytémie secondaire.
• Une mesure de la taille de la rate par le médecin lui-même en consultation ou par échographie.
• Recherche dans le sang d'une mutation du gène JAK 2 ou CAL-R ou d’autre anomalie génétique pour écarter un autre syndrome myéloprolifératif.
• Biopsie ostéo-médullaire (BOM).

D'autres examens peuvent également être demandés, notamment à titre pré-thérapeutique, en cas de doute diagnostique ou de suspicion d'une complication :

• Myélogramme plus ou moins avec un caryotype médullaire si suspicion d’une évolution de la maladie.
• Recherche d’autres facteurs de risque de thrombose, notamment si il existe des antécédents de thrombose chez le patient ou dans sa famille.

Le choix du traitement dépend :

• Du stade de la maladie.
• Du nombre de plaquettes dans le sang.
• De l’âge du patient.
• De son hygiène de vie et des facteurs de risque cardiovasculaire qu’il présente.
• Si le patient a déjà eu une thrombose par le passé.
• De son état de santé général.
• De ses antécédents personnels et familiaux.

 
Il n’existe pas à ce jour de traitement curatif de la thrombocytémie. L’objectif des traitements est de maintenir la qualité de vie et d’éviter au maximum les complications et les risques d’évolution vers une autre maladie hématologique. Le traitement de la thrombocytémie repose essentiellement sur la prise d’antiagrégants plaquettaires (des médicaments qui empêchent les plaquettes de former des caillots de sang), notamment l’aspirine prise quotidiennement à petite dose (100 à 200mg par jour). L’aspirine empêche la formation des agrégats de plaquettes, qui sont la première étape de la formation d’un caillot mais n’a aucune action sur le nombre de plaquettes. Ce traitement devra dans la majorité des cas être poursuivi à vie. Comme tout traitement par aspirine il expose, même à faibles doses au risque de saignement et devra être interrompu transitoirement en cas d’intervention chirurgicale.

Dans certains cas, déterminés suivant les critères précédemment mentionnés, le traitement par aspirine seul n’est pas suffisant et il est alors proposé un traitement dit cytoréducteur visant à faire baisser le nombre de plaquettes sanguines en agissant sur leur production par la moelle osseuse.

Deux principaux traitements sont envisagés en première intention :

-   L’hydroxyurée (Hydrea®) par voie orale. La posologie optimale est variable d’un patient à l’autre ce qui justifie des contrôles réguliers de la prise de sang en début de traitement. L’hydroxyurée est bien tolérée dans l’immense majorité des cas, sauf chez certains patients ayant des troubles veineux sévères au niveau des membres inférieurs (varices, ulcères, etc). Attention, l’hydroxyurée n’est pas compatible avec une grossesse qu’il soit pris par l’homme ou la femme.

-   L’interféron alpha est administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire à un rythme variable selon la nature du produit. Il est de tolérance parfois difficile, surtout en début de traitement : accès fébriles dans les heures suivant l’injection, troubles digestifs,fatigue, dépression, baisse de la libido, perte d’appétit et amaigrissement, hépatite.

Aucun de ces deux traitements n’est clairement supérieur à l’autre en terme d’efficacité, même si l’interféron permet un peu plus souvent de normaliser le nombre de plaquettes